lunes, 29 de abril de 2013


HDA tras mucosectomía de esófago: tratamiento con esclerosis y hemoclips (Capítulo 1)

Posted by Francisco Gallego on 20:05 | 2 comments



CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 55 años de edad con antecedentes de TVP y anemia macrocítica en estudio, fumador > 30 c/día y bebedor > 100 gr/etanol/día por mas de 20 años. En tratamiento con acenocumarol y vitamina B12 depot.  Ante la sospecha de anemia perniciosa por parte de M. Interna, se solicita una gastroscopia en la que se describe una lesión polipoidea sésil de unos 4 mm a unos 30 cm de la arcada dentaria (esófago medio) que prácticamente se elimina en su totalidad con forceps de biopsia. El estudio histológico es compatible con carcinoma epidermoide bien diferenciado. Se realiza un TAC toraco-abdominal que no evidencia patología de interés relacionada con la lesión descrita en la endoscopia. Se decide realizar una cromoendoscopia, valorando ecoendoscopia y mucosectomía (EMR) en el mismo acto. Debido a que no disponíamos del ecoendoscopio radial, se decide extirpar en bloque la lesión por EMR con bandas (Duette) para su completa estadificación histológica y decidir la opción terapéutica final (la propia mucosectomía o el tratamiento quirúrgico). Cuando se va a realizar la EMR se encuentra una lesión algo mayor (8 mm) y de similar aspecto a la descrita a 30 cm, localizada unos cms por encima de la unión gastroesofágica (en epitelio escamoso). Con la cromoendoscopia electrónica FICE-4 la lesión presentaba una ulceración central y bordes irregulares, al igual que la del esófago medio, que las hacía compatibles con una lesión neoplásica epitelial maligna precoz. Con el posible diagnóstico endoscópico de "carcinoma epidermoide precoz sincrónico", una vez que están marcados los límites de las dos lesiones con argón, se decide iniciar la EMR por la lesión mas distal. Tras colocar la banda y resecarla con el asa de polipectomía se produce un sangrado evidente en el vértice distal de la escara. Se cambia a un gastroscopio sin el capuchón para una mejor visión de la hemorragia y se observa en la zona descrita un sangrado en jet (arterial). Con paciencia y la combinación de esclerosis con adrenalina diluida 1/10000 y 3 hemoclips, se consigue, no sin sufrimiento, la hemostasia. Por lo engorroso del acto endoscópico, se decidió suspender la intervención y nos e pudo recuperar el espécimen  El último hemoclip, como se ve en el video, es el que hace cesar la hemorragia, pero deja un orificio que me hizo sospechar de una posible perforación vs desgarro muscular sin mas. Por suerte el paciente evolucionó favorablemente y esta complicación no se produjo. 

COMENTARIOS:
La EMR con bandas (Duette) es una técnica estandarizada y relativamente sencilla que se usa en la resección mucosa de lesiones benignas y malignas (precoces) del esófago y estómago. En el carcinoma epidermoide esofágico precoz (lesiones < 1.5 cm) con extensión hasta la lámina propia pero sin contactar con la muscularis mucosae (T1m) se puede considerar curativa. En aquellas que llegan al tercio superior de la submucosa (T1sm1) existe controversia sobre si la EMR puede considerarse el tratamiento definitivo o no ya que se han descrito tasas de recidivas locales hasta en un 13 % de los casos. En las lesiones con extensión profunda a la submucosa o que contactan con la muscular propia, el tratamiento debe ser quirúrgico. Entre las complicaciones descritas de la EMR para el carcinoma epidermoide, la mas común es la hemorragia (4-20 %) que responden bien al tratamiento con esclerosis de adrenalina y hemoclips. La perforación puede ocurrir entre un 0.1-5 %. la estenosis esofágica puede aparecer cuando se resecan mas de 3/4 de la circunferencia esofágica pocas semanas después y responden bien a sesiones de dilatación. En la próxima entrada se discutirá el desenlace final de este paciente.

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2 comentarios:

Muy interesante el caso y el resumen, útil para repasar el tema. Pero estresante. Sólo lo veo en el video y ya me estreso.

Si que fue estresante, si. Pero es la complicación típica de esta técnica y siempre hay que estar preparado.

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